Nombre y apellido del niña/o (Tal cual aparece en el DNI)							 
														
								
												
								Cargar DNI / Acta de Nacimiento: 							 
								
								
												
								DNI:							 
									
								
												
								Fecha de nacimiento:							 
						
		
								
												
								Teléfono de contacto:							 
								
								
								
												
								Nombre Obra Social:							 
														
								
												
								Hermano/a o Primo que asista al jardín actualmente:							 
								
						 
								
												
								CUD (CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD):							 
								
						 
								
												
								CARGAR CUD:							 
								
								
								
					DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DIRECTO: 				
								
												
								1 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								Número de contacto:							 
								
								
												
								2 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								Número de contacto:							 
								
								
												
								3 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								4 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								5 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
					DATOS DEL GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE: 				
								
												
								6 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								7 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								8 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								9 Nombre y apellido:							 
														
								
												
								Edad:							 
									
								
												
								VÍNCULO:							 
								
			
				
			
									Hijo /a 
									Padre /madre 
									Suegro /Suegra 
									Hermano /Hermana 
									Primos 
									Tío /Tía 
									Abuela /Abuelo 
									Madre afin 
									Padre afin 
									Otro 
							 
		 
						 
								
												
								OCUPACIÓN:							 
								
			
				
			
									En relación de dependencia 
									Independiente 
							 
		 
						 
								
												
								DNI:							 
								
								
												
								Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:							 
								
								
												
								CUANDO LOS ADULTOS RESPONSABLES TRABAJAN, QUIEN ESTÁ A CARGO DE LOS CUIDADOS DEL NIÑO/A ?:							 
										
								
								
					BENEFICIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL:				
								
												
								AUH (Asignación Universal por Hijo)							 
								
						 
								
												
								MONTO:							 
									
								
												
								ALIMENTAR (prestación que se suma a los que cobran la Asignación Universal por Hija/o con hijas/os de hasta 14 años inclusive							 
								
						 
								
												
								MONTO:							 
									
								
												
								SUAF (Sistema Único de Asignaciones Familiares)							 
								
						 
								
												
								MONTO:							 
									
								
												
								PROGRESAR (Beca para estudiantes)							 
								
						 
								
												
								MONTO:							 
									
								
												
								PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA (por vejez, discapacidad, invalidez, madre 7 hijos o más, derivada por fallecimiento de cónyuge jubilado, veterano de guerra)							 
								
						 
								
												
								MONTO:							 
									
								
												
								POTENCIAR TRABAJO (prestación económica para personas que desarrollen actividades de cuidados comedores comunitarios, en Centros de Desarrollo Infantil, etc.)							 
								
						 
								
												
								MONTO:							 
									
								
								
												
								MONTO:							 
									
								
								
												
								Especificar cual							 
														
								
												
								MONTO:							 
									
								
								
					CRITERIOS DE VULNERABILIDAD:				
								
												
								Desempleo de los adultos responsables							 
								
						 
								
												
								Medidas de protección/excepción/conexa tomadas por ETI							 
								
						 
								
												
								Empleo informal: incluye todo trabajo remunerado (p.ej. tanto autoempleo como empleo asalariado) que no está registrado							 
								
						 
								
												
								Hogares monomarentales/parentales: jefe o jefa de hogar a cargo de sus hijos o hijas							 
								
						 
								
												
								Hacinamiento de personas por hogar: se consideran hogares con hacinamiento crítico aquellos en los que habitan más de tres personas por cuarto.							 
								
						 
								
												
								Personas privadas de la libertad: personas que se encuentran en prisión							 
								
						 
								
												
								Enfermedades crónicas y/o discapacidades: enfermedades tales como diabetes, celiaquía, epoc, artritis, esclerosis múltiple, alzheimer, etc.							 
								
						 
								
												
								Residencia en asentamiento informal o barrio popular, cuando no se cuenta con título de propiedad del suelo ni acceso regular a dos o más servicios básicos							 
								
						 
								
								
					SITUACIÓN HABITACIONAL 				
								
								
								
								
								
												
								MONTO 							 
									
								
												
								Carga de Recibo último mes alquiler o contrato de alquiler							 
								
								
												
								Fotocopia Impuesto Vivienda							 
								
								
								
					DATOS DE LA VIVIENDA				
								
												
								Material de construcción							 
														
								
												
								Habitaciones que posee la vivienda							 
														
								
												
								Servicio de Luz eléctrica							 
														
								
												
								Gas Natural							 
														
								
												
								Gas Envasado							 
														
								
												
								Agua potable							 
														
								
												
								Internet							 
														
								
					-				
								
												
								DISTANCIA DEL DOMICILIO DE RESIDENCIA AL JARDÍN							 
														
								
								
								
					MOTIVOS POR LOS QUE ELIGE EL JARDÍN				
								
								
					SALA A LA QUE ASPIRA EL NIÑO O LA NIÑA				
								
								
								
												
								JARDÍN AL QUE ASPIRA QUE INGRESE EL NIÑO O NIÑA (opción 1)							 
								
			
				
			
									Huellitas de amor 
									Amanecer 
									Mi tiempo feliz 
									Estrellita Luminosa 
									Mi pequeño hogar 
									Hola mami 
									Cumelén 
									Solcitos de primavera 
									Pasitos traviesos 
									Arroz con leche 
									Mi otra casita 
									Del Notti 
									Rinconcito 
									Huilén 
									El sueñito 
									Amiguitos 
									Ojitos dulces 
									Lila Pellú 
									Mamá Gansa 
							 
		 
						 
								
												
								JARDÍN AL QUE ASPIRA QUE INGRESE EL NIÑO O NIÑA  (opción 2)							 
								
			
				
			
									Huellitas de amor 
									Amanecer 
									Mi tiempo feliz 
									Estrellita Luminosa 
									Mi pequeño hogar 
									Hola mami 
									Cumelén 
									Solcitos de primavera 
									Pasitos traviesos 
									Arroz con leche 
									Mi otra casita 
									Del Notti 
									Rinconcito 
									Huilén 
									El sueñito 
									Amiguitos 
									Ojitos dulces 
									Lila Pellú 
									Mamá Gansa 
							 
		 
						 
								
												
								JARDÍN AL QUE ASPIRA QUE INGRESE EL NIÑO O NIÑA  (opción 3)							 
								
			
				
			
									Huellitas de amor 
									Amanecer 
									Mi tiempo feliz 
									Estrellita Luminosa 
									Mi pequeño hogar 
									Hola mami 
									Cumelén 
									Solcitos de primavera 
									Pasitos traviesos 
									Arroz con leche 
									Mi otra casita 
									Del Notti 
									Rinconcito 
									Huilén 
									El sueñito 
									Amiguitos 
									Ojitos dulces 
									Lila Pellú 
									Mamá Gansa 
							 
		 
						 
								
					LA SELECCIÓN DEL JARDÍN OBEDECE A:				
								
												
								CERCANÍA DEL DOMICILIO DE RESIDENCIA 							 
								
						 
								
												
								CERCANÍA DEL DOMICILIO DE TRABAJO 							 
								
						 
								
												
								CERCANÍA A LA ESCUELA DE HERMANOS/AS							 
								
						 
								
												
								Consignar domicilio laboral en caso de haberlo marcado:							 
										
								
												
								Horario Laboral:							 
										
								
												
								Observaciones:							 
										
								
								
					DOCUMENTACIÓN PRESENTADA NIÑO O NIÑA				
								
								
								
								
								
								
					DOCUMENTACIÓN PRESENTADA ADULTOS RESPONSABLES 				
								
								
												
								Bono de Sueldo o Negativa de ANSES							 
								
						 
								
								
								
								
								
					Documentacion obligatoria para enviar este formulario: 
								
					
						
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