Nombre y apellido del niña/o (Tal cual aparece en el DNI)
Cargar DNI / Acta de Nacimiento:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Teléfono de contacto:
Nombre Obra Social:
Hermano/a o Primo que asista al jardín actualmente:
CUD (CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD):
CARGAR CUD:
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DIRECTO:
1 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
Número de contacto:
2 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
Número de contacto:
3 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
4 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
5 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE:
6 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
7 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
8 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
9 Nombre y apellido:
Edad:
VÍNCULO:
Hijo /a
Padre /madre
Suegro /Suegra
Hermano /Hermana
Primos
Tío /Tía
Abuela /Abuelo
Madre afin
Padre afin
Otro
OCUPACIÓN:
En relación de dependencia
Independiente
DNI:
Comprobantes de Ingresos o certificación negativa:
CUANDO LOS ADULTOS RESPONSABLES TRABAJAN, QUIEN ESTÁ A CARGO DE LOS CUIDADOS DEL NIÑO/A ?:
BENEFICIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL:
AUH (Asignación Universal por Hijo)
MONTO:
ALIMENTAR (prestación que se suma a los que cobran la Asignación Universal por Hija/o con hijas/os de hasta 14 años inclusive
MONTO:
SUAF (Sistema Único de Asignaciones Familiares)
MONTO:
PROGRESAR (Beca para estudiantes)
MONTO:
PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA (por vejez, discapacidad, invalidez, madre 7 hijos o más, derivada por fallecimiento de cónyuge jubilado, veterano de guerra)
MONTO:
POTENCIAR TRABAJO (prestación económica para personas que desarrollen actividades de cuidados comedores comunitarios, en Centros de Desarrollo Infantil, etc.)
MONTO:
MONTO:
Especificar cual
MONTO:
CRITERIOS DE VULNERABILIDAD:
Desempleo de los adultos responsables
Medidas de protección/excepción/conexa tomadas por ETI
Empleo informal: incluye todo trabajo remunerado (p.ej. tanto autoempleo como empleo asalariado) que no está registrado
Hogares monomarentales/parentales: jefe o jefa de hogar a cargo de sus hijos o hijas
Hacinamiento de personas por hogar: se consideran hogares con hacinamiento crítico aquellos en los que habitan más de tres personas por cuarto.
Personas privadas de la libertad: personas que se encuentran en prisión
Enfermedades crónicas y/o discapacidades: enfermedades tales como diabetes, celiaquía, epoc, artritis, esclerosis múltiple, alzheimer, etc.
Residencia en asentamiento informal o barrio popular, cuando no se cuenta con título de propiedad del suelo ni acceso regular a dos o más servicios básicos
SITUACIÓN HABITACIONAL
MONTO
Carga de Recibo último mes alquiler o contrato de alquiler
Fotocopia Impuesto Vivienda
DATOS DE LA VIVIENDA
Material de construcción
Habitaciones que posee la vivienda
Servicio de Luz eléctrica
Gas Natural
Gas Envasado
Agua potable
Internet
-
DISTANCIA DEL DOMICILIO DE RESIDENCIA AL JARDÍN
MOTIVOS POR LOS QUE ELIGE EL JARDÍN
SALA A LA QUE ASPIRA EL NIÑO O LA NIÑA
JARDÍN AL QUE ASPIRA QUE INGRESE EL NIÑO O NIÑA (opción 1)
Huellitas de amor
Amanecer
Mi tiempo feliz
Estrellita Luminosa
Mi pequeño hogar
Hola mami
Cumelén
Solcitos de primavera
Pasitos traviesos
Arroz con leche
Mi otra casita
Del Notti
Rinconcito
Huilén
El sueñito
Amiguitos
Ojitos dulces
Lila Pellú
Mamá Gansa
JARDÍN AL QUE ASPIRA QUE INGRESE EL NIÑO O NIÑA (opción 2)
Huellitas de amor
Amanecer
Mi tiempo feliz
Estrellita Luminosa
Mi pequeño hogar
Hola mami
Cumelén
Solcitos de primavera
Pasitos traviesos
Arroz con leche
Mi otra casita
Del Notti
Rinconcito
Huilén
El sueñito
Amiguitos
Ojitos dulces
Lila Pellú
Mamá Gansa
JARDÍN AL QUE ASPIRA QUE INGRESE EL NIÑO O NIÑA (opción 3)
Huellitas de amor
Amanecer
Mi tiempo feliz
Estrellita Luminosa
Mi pequeño hogar
Hola mami
Cumelén
Solcitos de primavera
Pasitos traviesos
Arroz con leche
Mi otra casita
Del Notti
Rinconcito
Huilén
El sueñito
Amiguitos
Ojitos dulces
Lila Pellú
Mamá Gansa
LA SELECCIÓN DEL JARDÍN OBEDECE A:
CERCANÍA DEL DOMICILIO DE RESIDENCIA
CERCANÍA DEL DOMICILIO DE TRABAJO
CERCANÍA A LA ESCUELA DE HERMANOS/AS
Consignar domicilio laboral en caso de haberlo marcado:
Horario Laboral:
Observaciones:
DOCUMENTACIÓN PRESENTADA NIÑO O NIÑA
DOCUMENTACIÓN PRESENTADA ADULTOS RESPONSABLES
Bono de Sueldo o Negativa de ANSES
Documentacion obligatoria para enviar este formulario:
Del Niño:
DNI - Partida de Nacimiento
Del Adulto
DNI - Bono de Sueldo o Negativa de anses
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